Febrero 2018

Introducción

La reforma de la salud ha sido mencionada en el Perú por décadas. A fines del siglo XX ya se hablaba de los sistemas de salud como el conjunto de organizaciones, instituciones y recursos encaminados a mejorar la salud de las personas; también se identificaban sus tres principales componentes, financiamiento, gestión y atención. En el año 2000, la Organización Mundial de la Salud publicó un estudio de los sistemas de salud de 191 países. El Perú se encontraba en el tercio inferior.1

Pedro Brito, especialista de la Organización Panamericana de Salud, publicó en 2002 un exhaustivo estudio sobre planificación de recursos humanos y reformas del sector salud, en el que reconocía su escasa vigencia en América Latina y afirmaba que “es la hora de un cambio radical de los modelos y prácticas de gestión de recursos humanos”.2 Poco o nada se ha avanzado desde aquella publicación.

Los gobiernos anteriores han llevado a cabo algunas iniciativas en el sector consideradas como parte de un proceso de reforma de la salud. La prensa ha interpretado las asociaciones público-privadas como un paso conducente a reformar la salud.

La reforma de la salud es un proceso largo y costoso que abarca al Estado, instituciones, gremios y profesionales del Sector Salud. Los beneficiados deben ser todos los peruanos, sin distingo de sexo, raza o condición socio-económica. Esto hace imperativo que la reforma debe ser integral y conocida por la población.

Asimismo, el proceso debe incluir a todos los profesionales de la salud (Medicina, Enfermería, Obstetricia, Odontología, Técnica radiológica y laboratorios, Farmacología). Los médicos debemos sentirnos responsables de liderar el cambio con nuestro ejemplo y por ello, este trabajo representa la Reforma de la Salud relacionada en primer lugar con las Ciencias Médicas.

¿Por qué se propone una reforma?

  1. La atención de salud es de mala calidad según encuestas poblacionales.3
  2. Cada año, el Foro Económico Mundial publica su Índice de Competitividad Global. En el 4º Pilar (Salud y Educación Primaria) de su último reporte 2017, aparecemos en el puesto 93 de 137 países.4
  3. Nada mejor que asistiendo a congresos médicos nacionales e internacionales, para apreciar el constante incremento de nuestra brecha científica con países del primer mundo.
  4. Al 2016, 30% de peruanos no tienen cobertura de Salud.5
  5. 5. El 2017, la Organización Panamericana de Salud (PAHO) y la Organización Mundial de la Salud (WHO) reportaron sus indicadores de salud.6 Presentamos los Indicadores del Perú en relación con 21 países latinoamericanos:
  6. Mortalidad materna 68/100000 recién nacidos vivos puesto 12/21
    Mortalidad infantil < 5a 18/1,000 nacidos vivos puesto 14/21
    Incidencia de TBC 95.1/100,000 habitantes puesto 20/21
    Retardo en crecimiento < 5a 14.3% de la población puesto 11/18
    Servicio de agua potable 86% de la población puesto 18/21
    Servicio de saneamiento 76% de la población puesto 17/21
    Cuidados prenatales 88.9% de la población puesto 10/19
    Gasto en salud % de PBI 3.3% (público) puesto 14/20
    Gasto en salud % de PBI 2.2 % (privado) puesto 14/20
  7. En su reporte 2014 el Banco Mundial revisó el gasto en salud global.7 El Perú gastó 359 dólares per cápita en salud, lo cual nos coloca en el puesto 13 de 21 países latinoamericanos. El promedio del gasto en Latinoamérica fue de 714 dólares per cápita.
  8. El Perú continúa experimentado una irresponsable proliferación de escuelas de medicina e institutos paramédicos, totalmente carentes de una acreditación moderna. Los cursos de Medicina Familiar y Medicina Comunitaria no son reconocidos oficialmente.8
  9. Los recursos humanos de salud están fuertemente concentrados en Lima y urgen de una moderna capacitación.9

¿Cómo lograr una reforma del sistema de salud en el perú?

Ninguna reforma se podrá lograr en el país sin el concurso de una población informada. La prensa, desafortunadamente, no ha respaldado este razonamiento por el escaso tiempo o espacio que asignan al tema y la ciudadanía solo recibe retazos de información. Los políticos tampoco tienen tiempo para recibir propuestas que compitan con sus múltiples intereses. Los gremios son proclives al status quo.

Desde luego, hay demasiadas instituciones incómodas al cambio, ¡qué duda cabe! Sin embargo, confiamos en que la juventud estudiosa y la renovación natural de directivas institucionales claves, tomarán esta modesta contribución, la mejorarán y la echarán a andar. Mientras tanto, presentamos los siete pilares que consideramos fundamentales para responder a la pregunta formulada arriba.

  1. Adecuación legal
  2. En Agosto 2002 se promulgó la Ley 27813 que creó el Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud.10 Su reglamento se aprobó por Decreto Supremo al año siguiente. La ley tenía pretendía aplicar una política nacional de salud, coordinando en forma descentralizada los programas de todas las instituciones de salud y la rectoría fue asignada al Ministerio de Salud. Sin embargo, la coordinación nunca se llevó a cabo y las instituciones componentes del sistema se encuentran tan fragmentadas como siempre. EsSalud sigue perteneciendo al Ministerio de Trabajo, las sanidades militares dependen del Ministerio de Defensa, el sector privado tiene sus asociaciones público-privadas. El nivel local se ha multiplicado enormemente en cuanto a organización y dependen ahora de los gobiernos regionales.

    En medio de tanta confusión e inacción, no sería mala idea revisar como los colombianos han coordinado sus instituciones de salud.11

  3. Plan Nacional de Agua y Saneamiento
  4. Sin agua y saneamiento no se puede tener salud. Esto ya lo tenía claro el Dr. Maxime Kuczynski en 1944. Se ha estimado en diez mil millones de dólares la inversión necesaria para solucionar este problema durante la próxima década. A pesar de nuestro atraso en este importante rubro, es evidente que estamos lejos de logros impactantes, si bien debe quedar claro que este plan nacional necesita iniciarse lo antes posible.

    El cambio de gobiernos es un factor determinante en la debilidad institucional y financiera del Sector. Como hay falta de incentivos, ineficiencia y corrupción en las empresas públicas, habría que decidir entre privatización o concesiones a largo plazo (20-30 años). Se deben conservar las cuencas, promoviendo la forestación en zonas alto-andinas. La planificación de los cauces de los ríos es necesaria para recargar las napas freáticas.12-13

  5. Reforma de la educación médica
  6. Consideramos éste como el paso inicial a seguir, tal como lo hicieron los norteamericanos hace un siglo. La educación superior, con honrosas excepciones, se ha convertido en un negociado que funciona a espaldas de la población. Hay una irresponsable proliferación de escuelas médicas, cuyo número actual ha llegado a 40.

    ¿Cuántas escuelas médicas requiere el país? En 1981 teníamos 7 escuelas para 17.8 millones de habitantes (1 escuela por cada 2.5 millones de población). Hoy, Estados Unidos tiene 145 escuelas para 327 millones (1 escuela para cada 1.9 millones de población), mientras que en el Perú, con las 40 escuelas para nuestros 32 millones, tenemos 1 escuela por cada 800,000 habitantes. En 2004, 210 escuelas médicas en 22 países europeos mantenía una relación de 1 escuela por cada 2.1 millones de población.

    La información del párrafo precedente nos permite concluir que deberíamos tener una escuela médica por cada dos millones de habitantes, es decir, solo necesitamos 16 facultades de medicina en todo el país. La misma cifra ha sido recientemente corroborada por la Organización para la Cooperación y Desarrollo Económico (OCDE).8

    La Universidad es juez y parte: enseña Medicina y confiere el título a nombre de la Nación.14 El graduado se colegia y el carnet respectivo es su licencia para ejercer la profesión. No hay indicadores de competencias.

    Los países avanzados administran exigentes exámenes de licenciatura a los graduados para obtener un certificado que acredite su capacitación para ejercer la medicina. La nota de aprobación es 75 sobre 100.15 Desde el año 2003, la Asociación de Escuelas de Medicina (ASPEFAM) administra un "examen nacional de graduación" que se mantuvo en reserva al principio, pero ahora se sabe que entre 2011 y 2015, los promedios globales han alcanzado la vergonzosa cifra de 10.868 (sobre 20).16

    El problema, como en la mayoría de universidades peruanas, es un deficiente y obsoleto sistema de acreditación. En Medicina, es necesario conformar un Directorio Corporativo de Acreditación, independiente de las escuelas y del Estado, compuesto por pedagogos y administradores médicos, especialistas en resultados basados en evidencias e informática, y contratados con el apoyo de prestigiosas fundaciones internacionales. Este organismo tendrá funciones fiscalizadoras y de control de calidad. Estará reconocido y recibirá el apoyo de los Ministerios de Salud y Educación, la Asociación de Facultades de Medicina y el Colegio Médico pero, como se dijo, debe permanecer absolutamente independiente.17 Sería el equivalente al LCME (Liaison Committee for Medical Education) americano, creado en 1943 y compuesto en la actualidad por 17 miembros.18

    Los graduados de las escuelas acreditadas se someterán a un Examen Nacional de Licenciatura Médica, administrado por un Directorio Nacional de Examinadores Médicos. Este Directorio estará conformado por eminentes líderes en Medicina, especialistas en Informática y delegados del Ministerio de Salud, Congreso de la República, Colegio Médico y Escuelas Médicas debidamente acreditadas. El Directorio sería equivalente al USMLE (United States Medical Licensure Examination, creado en 1992 y compuesto por 80 miembros.19 Este examen sería obligatorio para las últimas diez promociones y opcional pero encarecida para el resto de los médicos.

    Tan pronto podamos modernizar nuestras aprobadas Facultades de Medicina, es de suma importancia seleccionar docentes idóneos y de preferencia a tiempo completo, elegidos por sus méritos, conocimiento y experiencia. Solo de este modo podremos desarrollar nuestra investigación científica. Finalmente, es imperativo impulsar la enseñanza de Medicina Familiar y Medicina Comunitaria, que tanto necesitamos para que la atención al primer nivel llegue a los confines del país.8

  7. Reforma del ejercicio profesional
  8. A los médicos con licencia para ejercer, debemos sumar especialistas con el debido entrenamiento y certificación. Es indispensable la creación de un Directorio Nacional de Especialidades Médicas, lo cual también hicieron los norteamericanos hace un siglo. Cada especialidad tendrá su Directorio, que se convertirá en el ente rector que asegure atención de calidad a la población. Esto solo se puede lograr con la aprobación de cada programa de entrenamiento por su respectivo Directorio de Especialistas. El Conareme debe desaparecer. Al finalizar su entrenamiento, los candidatos se someterán a un exigente examen administrado por su Directorio. Las asociaciones de especialistas y sub-especialistas podrán también formar sus respectivos Directorios.20

    Las especialidades de Medicina Familiar y Medicina Comunitaria prácticamente no existen, a pesar de estar en funciones en varios países latinoamericanos por más de tres décadas. En Brasil funcionan desde 1970. En EEUU el Directorio de Medicina Familiar se creó en 1969 y la Medicina Comunitaria empezó a aplicarse hace ya 20 años.21

    La atención en hospitales debe tener también su ente rector para ejercer un control especializado. Se debe crear un Comité Interdisciplinario de Acreditación de Hospitales, formado por ejecutivos con amplia experiencia en salud pública, manejo financiero, calidad de atención médica, seguridad del paciente, resultados basados en evidencias e informática. Debe contar con el apoyo del Colegio Médico, el Ministerio de Salud, el Instituto Peruano de Seguridad Social, los hospitales de las fuerzas armadas y las diversas asociaciones de hospitales en el país. Las Clínicas o Empresas Prestadoras de Salud también deben ser acreditadas mediante este mecanismo.20

    El gobierno considera que inversiones millonarias en hospitales es hacer reforma. Sorprendentemente, esta ruta es elogiada por cierta prensa de circulación nacional. La actividad hospitalaria es generalmente mediocre. Las Historias Clínicas, Reportes Operatorios, etc, dejan mucho que desear. No hay seguimiento ni reportes a corto o mediano y largo plazos. La población es a menudo tratada despectivamente y las quejas y desaprobación son cotidianas. Una documentación seria de morbilidad y mortalidad no es conocida por las autoridades de salud. Lejos estamos del Programa Nacional Para Mejorar la Calidad de la Cirugía del Colegio Americano de Cirujanos (ACS-NSQIP por sus siglas en inglés) que comenzó en 1991 y que desde 2005 se ha extendido a más de 400 instituciones, incluyendo a 29 hospitales de niños desde 2008. Como consecuencia de estos innovadores programas hoy se estima que, anualmente, cada hospital previene 250-500 complicaciones, salva 12-36 vidas y reduce sus costos en millones de dólares.22-23

    Solo cuando el ejercicio profesional médico se organice alrededor de los Directorios mencionados, el público en general podrá recibir una verdadera atención de calidad.

  9. Atención al Primer Nivel de Salud
  10. Aquí no nos referimos a las atenciones de salud pública, que es una responsabilidad del Estado a nivel macro o poblacional. Nos ocupamos, en cambio, de ese 80% de afecciones que motivan una consulta médica inicial y que de ninguna manera se deben atender en hospitales, sino en Postas Médicas o Clínicas de Barrio. Idealmente, estas consultas iniciales deben ser atendidas por especialistas en Medicina Familiar o Medicina Comunitaria, cuya enseñanza en el Perú prácticamente no existe. Lo usual es que la universidad forma médicos para trabajar en hospitales.20

    La Organización Mundial de la Salud se ha expresado claramente contra gobiernos que envían cuadros inexpertos a los pobres de sus países.24 El SERUM (Servicio Rural Marginal) que utiliza a médicos recién graduados, debe progresivamente dar paso a las especialidades mencionadas. La obligación del graduado de cumplir con el servicio rural antes de ingresar a estudios de post grado es obsoleta y tiene que eliminarse.

    La mayor inversión inicial en Salud debería emplearse en promover y equipar los puestos de atención del primer nivel de salud en todo el país, dotándoles de los instrumentos y maquinaria indispensables para atender adecuadamente a los ciudadanos. Los especialistas que trabajen fuera de la capital deben ser incentivados con sueldos 30% mayores. Los médicos comunitarios pueden también encargarse de los albergues de enfermos por drogas, alcoholismo y niños abandonados. Estos enfermos sociales deben ser atendidos profesionalmente.20

  11. Aseguramiento universal
  12. Al 2016 30% o más de los peruanos no tienen cobertura de salud, según encuesta reportada en el Tercer Congreso Anual de Innovación en el Sector Salud de 2016.5 A pesar de esta “vox populi”, SuSalud dice tener una cobertura del 80%.

    En el año 2007, Chile y Colombia proveían aseguramiento a 96 y 88% de sus respectivas poblaciones.25 Necesitamos un estudio financiero por un equipo de economistas peruanos al más alto nivel, ciertamente independiente de compromisos políticos o gubernamentales, para abordar esta difícil temática sin demagogia e improvisación. Creemos que el gobierno debería activamente interesar a organismos o fundaciones internacionales para sufragar el costo del estudio propuesto, ya que ésta es una enorme tarea. Estudios de nuestros generalmente teóricos técnicos locales, con evaluaciones de propuestas regionales solo consumen tiempo y dinero. No parece haber otro camino para lograr un aseguramiento universal en el Perú. Finalmente, es necesario reducir progresivamente nuestra agobiante informalidad.20

  13. Acceso universal a medicamentos genéricos de calidad
  14. Por ahora, los genéricos son prioridad. Las empresas farmacéuticas pueden y deben contribuir al abaratamiento de las medicinas. Las compras deben hacerse por una entidad especializada no gubernamental, con personal de probada honradez y eficiencia. La receta médica debe ser obligatoria para la venta de fármacos esenciales. Hay que continuar la lucha contra la mafia de medicamentos falsificados, que es un enorme problema en nuestro país. El control de calidad de medicinas importadas debe realizarse en el Perú.26

    El autor de este planteamiento de reforma no tiene aspiraciones económicas o políticas. Su compromiso es con el Perú profundo y la juventud estudiosa. El sistema de salud peruano deja mucho que desear. Nuestra brecha científica con el mundo desarrollado crece anualmente a pesar del esfuerzo de tantos buenos profesionales de la salud que laboran en el país. Un proceso de cambios requiere de profesionales del más alto nivel así como la fuerza propulsora de un pueblo escrupulosamente informado.

Bibliografía

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  2. Brito P y col: Planificación de recursos humanos y reformas del sector salud. Rev Cubana Educ Med Super. 2002;16:1-26
  3. www.inei.gob.pe Encuesta Nacional de Satisfacción de Usuarios del Aseguramiento Universal de Salud. Lima; 2014.p7
  4. www.weforum.org/reports/global-competitiveness report 2017-2018
  5. Tercer Congreso Anual de Innovación en el Sector Salud-CAISS 2016
  6. www.who.int: World Health Organization 2016 report
  7. Banco Mundial 2014. Wdi.worldbank.org/table/2.15
  8. Uceda JE. Reforma de la Educación Médica en el Perú. Rev Soc Peru Med Interna. 2016;29(4)156-162
  9. Uceda JE. Insistiendo en la reforma de la educación médica en el Perú. jorgeuceda.blogspot.com; 2010
  10. Diario Oficial El Peruano. 2002 13 Agosto, p228133
  11. Política de atención integral de saludwww.minsalud.gov.co 2016
  12. Corton ML: Benchmarking in the Latin American Water Sector: The case of Peru. Utilities Policy. 2003;11(3)133-142
  13. Pedro Pablo Kuczynski: Agua y Conflicto. Pedro Pablo Kuczynski: Agua y Conflicto. Diario Correo. 2012 4 diciembre
  14. Casas J: Tendencias actuales de la educación médica en el Perú. Primera Conferencia Nacional de Educación Médica. Lima 1996
  15. Uceda JE: Libro Digital “Reforma de la Salud en el Perú: Cómo hacerla para la próxima generación”. 2014 diciembre; primera edición, 158 pp. Lima
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  17. Uceda JE: Libro Digital “Reforma de la Salud en el Perú: Cómo hacerla para la próxima generación”. 2014 diciembre; primera edición, 158 pp. Lima
  18. www.lcme.org
  19. www.usmle.org
  20. Uceda JE: Reforma del Sistema de Salud en el Perú. Rev Soc Peru Med Interna. 2015;28(2)34-38
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  22. ACS NSQIP.org 2013
  23. Bruny JL & al: American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program Pediatric: A beta phase report. J Pediat Surg. 2013;48:74-80
  24. www.who.int La atención primaria de la salud, más necesaria que nunca. 2008
  25. Giovanni Alarcón Espinoza: Financiamiento del Aseguramiento Universal en Salud: Experiencias internacionales y elementos de decisión para el Perú. USAID 2009 Agosto
  26. Uceda JE: Libro Digital “Reforma de la Salud en el Perú: Cómo hacerla para la próxima generación”. 2014 diciembre; primera edición, 158 pp. Lima.