27 Enero 2020

Presentación

El autor es un cirujano pediatra graduado médico en la Universidad de San Marcos en 1966 y con entrenamiento de post grado en los Estados Unidos entre 1966 y 1974 (Cirugía General en la Clínica Mayo, Rochester, Minnesota y Cirugía Pediátrica en el Hospital de Niños de Detroit, Michigan). Diplomado por el Michigan State Board of Medicine, obtuvo licencia para practicar medicina en los Estados Unidos. El doctor Uceda aprobó los Boards Americanos de Cirugía General y Cirugía Pediátrica y fue diplomado por: American Pediatric Surgical Association, American College of Surgeons, Surgical Section of American Academy of Pediatrics. Regresó al Perú 3 veces: 1974-1981, 2002-2009 y 2011. Completó 10,000 operaciones en niños durante 22 años en USA y 2,000 operaciones en niños durante 23 años en Perú. Ha venido proponiendo una reforma de la salud en el Perú desde 2005.

Introducción al Tema

La reforma de la Salud es hoy un clamor nacional, pero se viene hablando de ella por décadas.

En el año 2000, la Organización Mundial de la Salud publicó un estudio de los sistemas de salud de 191 países: El Perú se encontraba en el tercio inferior, en el puesto 129.1

En 2002 se promulgó la Ley 27813 que creó el Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud.2 La ley tenía por finalidad coordinar el proceso de aplicación de la política nacional de salud en forma descentralizada. Se asignó la rectoría al Ministerio de Salud (MINSA). Empero, la norma nunca se aplicó pues las instituciones componentes del sistema continúan tan fragmentadas como antes.

La reforma de salud es un proceso largo, difícil y costoso que abarca al Estado y a instituciones, gremios y profesionales del sector salud. Los beneficiados deben ser todos los peruanos, sin distingo de sexo, raza o condición socio-económica. Ello hace imperativo que el plan de reforma debe ser integral y conocido por la población. Asimismo, el proceso debe incluir no solo a las instituciones médicas, sino también a las ramas paramédicas, es decir, Enfermería, Obstetricia, Odontología, Tecnologías radiológica y de laboratorios, Farmacología y, en especial, a los organismos encargados del agua y saneamiento que, naturalmente, incluye a la Ingeniería Sanitaria.3

No cabe duda que el financiamiento de tamaña empresa tiene que involucrar a profesionales economistas del más alto nivel, para lograr una planificación de salud realmente factible. Asimismo, la maraña legal que acompaña al status quo del sector salud tiene que ser revisada por expertos y ajustada a las modificaciones que una verdadera reforma requiere.

Los médicos debemos sentirnos responsables de liderar el cambio con nuestro ejemplo, por lo que este trabajo representa la reforma de salud relacionada en primer lugar con las ciencias médicas.

¿Por Que Se Debe Reformar El Sistema De Salud En El Perú?

Las declaraciones y escritos de muchas de nuestras autoridades sanitarias y gremiales nos harían pensar que vivimos en el mejor de los mundos. Sin embargo, el reporte 2000 de la Organización Mundial de Salud parece haber sido ignorado por completo.

Luego de 20 años en los Estados Unidos, el autor regresó al Perú por segunda vez en 2002 y pudo apreciar las deficiencias institucionales locales comparadas con el alto rendimiento de las del gran país del norte. Fue así que surgió el deseo de promover cambios reformistas.

Una buena calidad de la atención en salud no ha sido muy evidente para la población, a tal punto que un Grupo de Opinión de la Universidad de Lima se convirtió en un barómetro social, realizando tres sucesivas Encuestas Anuales en Lima y Callao, evaluando la mencionada calidad en un estudio publicado en Abril 2009.4 Este trabajo fue seguido ese mismo año por un documento elaborado por MINSA sobre Política Nacional de Calidad en Salud, en el que se afirma que “el nivel de calidad dista mucho de ser satisfactorio” y “la población percibe la baja calidad de atención que recibe, según se concluye en los estudios realizados anualmente por la Universidad de Lima”.5

Hay que precisar que la percepción ciudadana solo incluyó a la Capital y no al resto del país.

En Diciembre 2016, apareció la obra “El Sistema de Salud en el Perú”, bajo el auspicio del Colegio Médico y la Universidad Cayetano Heredia. En el párrafo sobre la percepción de los usuarios sobre la calidad de la atención a la salud se lee “Es de lamentar que la calidad de la atención no haya logrado ingresar en la agenda político-sanitaria en el país, pese a ser tema recurrente en los discursos oficiales”.6

Ineficiencias en el sector salud están afectando a millones de peruanos, es el título de un artículo de prensa aparecido el 17 de Febrero de 2018, donde se lee “La grave crisis que afecta al sector salud no es una novedad para los peruanos. Casi a diario se escuchan denuncias de hospitales desabastecidos de medicamentos y que no cuentan con servicios básicos de agua potable, además de la existencia de establecimientos hacinados que carecen de equipos para atender emergencias y con pacientes que duermen en sillas de ruedas y hasta en el piso”. “Una investigación de la asociación Contribuyentes Por Respeto –que reúne y compara información del Ministerio de Salud, EsSalud, la Organización Mundial de la Salud y la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico- revela también cómo la falta de inversión y la mala gestión de los recursos disponibles generan la ineficiencia de los servicios y la afectación de la salud y economía de millones de peruanos”.7

Cada año, el Foro Económico Mundial publica su Índice de Competitividad Global. En el 4º pilar (Salud y Educación Primaria) de su reporte 2018 aparecemos en el puesto 93 de 137 países.8 Esta información es importante, pues salud y educación primaria tienen una íntima relación en la competitividad de un país, especialmente si se le relaciona con sus instituciones.9

Las instituciones del sector, por arcaicas y burocráticas, merecen reformas puntuales o desaparecer del todo, dando lugar a entes modernos como los de países adelantados, pero ajustados a nuestra realidad.

MINSA, como el Departamento de Salud y Servicios Sociales de los Estados Unidos, debe concentrarse en proteger la salud de toda la población y en la prestación de servicios sociales esenciales. Ya es hora de corregir la segmentación del sistema de salud, tal vez siguiendo el ingenioso modelo colombiano. Un mayor aporte presupuestario es necesario para que la salud llegue a la gente pobre en los confines del país, que es lo que debe entenderse por descentralización, no burocratización. En cuanto al progreso de los recursos humanos del sector, ello debe recaer en nuevas instituciones, que se discutirán más adelante.

MINSA está sujeto a los vaivenes de la política y a la falta de modernización, lo cual explica claramente la mediocridad de nuestros indicadores de salud internacionales. Ninguna reforma puede lograrse por el gobierno de turno. Es necesario una preparación previa para poder iniciarla un día. La población debe ser informada que el proceso será difícil, largo y costoso y que debe iniciarse reformando la educación médica.

El Colegio Médico es una importante institución gremial creada en 1964 y que, por falta de instituciones ad-hoc, participa en funciones que han sobrepasado su capacidad de gestión, tales como la organización de la educación médica y el control del ejercicio profesional.

Las escuelas de medicina se han multiplicado sin control como resultado de desafortunadas leyes dadas durante los gobiernos de Belaúnde (1983) y Fujimori (1995), sin mediar los más elementales estudios de planificación de los recursos humanos en salud. Hace 13 años que habíamos encontrado en países avanzados una relación de 1 escuela médica por cada dos millones de habitantes.10 La misma cifra ha sido recientemente corroborada por la Organización para la Cooperación y Desarrollo Económico (OCDE).11 Lo sorprendente es que ya contamos con 51 facultades de medicina para nuestros 32 millones de habitantes.12 Esta situación señala el fracaso de nuestro obsoleto sistema de acreditación.

Financiamiento de la salud. El Banco Mundial publicó en 2014 el gasto en salud global.13 El Perú gastó 359 dólares per cápita en salud, lo cual nos colocaba en puesto 13 de 21 países latinoamericanos. El promedio de gasto en Latinoamérica fue 714 dólares per cápita. El año 2017, la PAHO (Pan American Health Organization) publicó sobre Financiamiento de la salud en las Américas, en donde se reporta que el Perú incrementó su gasto a 656 dólares per cápita; sin embargo, comparándolo con los mismos 21 países latinoamericanos, permanece en el puesto 13, siendo ahora el promedio del gasto 981 dólares per cápita.14

Indicadores de salud. Nada más transparente para conocer el estado de la salud de un país que los reportes actualizados de sus indicadores de salud, comparados regionalmente. El año 2018, la PAHO y la OMS reportaron sus indicadores de salud.15 Presentamos los Indicadores del Perú en relación con 21 países latinoamericanos:

Mortalidad materna 68.8/100,000 recién nacidos vivos puesto 13
Mortalidad neonatal 10/1,000 nacidos vivos puesto 15
Mortalidad infantil < 5a 18/1,000 nacidos vivos puesto 14
Cuidados prenatales 88.9% de la población puesto 12
Mortalidad enf contagiosas 140.2/100,000 habitantes puesto 16
Retardo en crecimiento 13.1% de la población <5 a puesto 12
Incidencia de TBC 95.1/100,000 habitantes puesto 2
Servicio de agua potable 86% de la población puesto 18
Servicio de saneamiento 76% de la población puesto 17
Gasto en salud % de PBI 3.3% (público) puesto 14
Gasto en salud % de PBI 2.2 % (privado) puesto 14

Nuestros indicadores de salud comparados con 21 países latinoamericanos nos colocan en el puesto 15.

Los indicadores del 2019 aún no están completos, pues aparece data de años anteriores.

Al 2016, 30% de peruanos no tienen cobertura de salud.16 Cifras más recientes no son comprobables.

Los recursos humanos en salud están fuertemente concentrados en Lima y urgen de una moderna capacitación.17 El sector administrativo está groseramente sobredimensionado.

¿Como lograr una reforma del sistema de salud en el perú?

Ninguna reforma se podrá lograr en el país sin el concurso de una población informada. La prensa, desafortunadamente, no ha respaldado este razonamiento por el escaso tiempo o espacio que asignan al tema y la ciudadanía solo recibe retazos de información. Los políticos tampoco tienen tiempo para recibir propuestas que compitan con sus múltiples intereses. Los gremios son proclives al status quo.

Desde luego, hay demasiadas instituciones incómodas al cambio, ¡qué duda cabe! Sin embargo, confiamos en que la juventud estudiosa y la renovación natural de directivas institucionales claves, tomarán esta propuesta, la mejorarán y la echarán a andar. Mientras tanto, presentamos los siete pilares que consideramos fundamentales para responder a la pregunta formulada arriba.

  1. Adecuación legal

    2. En Agosto 2002 se promulgó la Ley 27813 que creó el Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud.2 Su reglamento se aprobó por Decreto Supremo al año siguiente. La ley pretendía aplicar una política nacional de salud, coordinando en forma descentralizada los programas de todas las instituciones de salud y la rectoría fue asignada al Ministerio de Salud. Sin embargo, la coordinación nunca se llevó a cabo y las instituciones componentes del sistema se encuentran tan fragmentadas como siempre. EsSalud sigue perteneciendo al Ministerio de Trabajo, las sanidades militares dependen del Ministerio de Defensa, el sector privado tiene sus asociaciones público-privadas. El nivel local se ha multiplicado enormemente en cuanto a organización y dependen ahora de los gobiernos regionales.

    En medio de tanta confusión e inacción, sería fundamental revisar cómo los colombianos han coordinado sus instituciones de salud.18

  2. Plan Nacional de Agua y Saneamiento

    3. Sin agua y saneamiento no se puede tener salud. Esto ya lo tenía claro el Dr. Maxime Kuczynski en 1944. Se ha estimado en diez mil millones de dólares la inversión necesaria para solucionar este problema durante la próxima década. A pesar de nuestro atraso en este importante rubro, es evidente que estamos lejos de logros impactantes, si bien esperamos que este plan nacional se inicie lo antes posible.

    El cambio de gobiernos es un factor determinante en la debilidad institucional y financiera del Sector. Como hay falta de incentivos, ineficiencia y corrupción en las empresas públicas, habría que decidir entre privatización o concesiones a largo plazo (20-30 años). Se deben conservar las cuencas, promoviendo la forestación en zonas alto-andinas. La planificación de los cauces de los ríos es necesaria para recargar las napas freáticas.19,20

  3. Reforma de la educación médica

    4. Consideramos éste como el paso inicial a seguir, tal como lo hicieron los norteamericanos hace un siglo. La educación superior, con honrosas excepciones, se ha convertido en un negociado que funciona a espaldas de la población. Hay una irresponsable proliferación de escuelas médicas, cuyo número actual ha llegado a 51, según información publicada por SUNEDU en Diciembre 2018.12

    ¿Cuántas escuelas médicas requiere el país? En 1981 teníamos 7 escuelas para 17.8 millones de habitantes21 (1 escuela por cada 2.5 millones de población). Hoy, Estados Unidos tiene 141 escuelas22 para 331 millones23 (1 escuela para cada 2.3 millones de población), mientras que en el Perú, con las 51 escuelas para nuestros 32 millones, tenemos 1 escuela por cada 628,000 habitantes. En 2004, 210 escuelas médicas en 22 países europeos mantenía una relación de 1 escuela por cada 2.1 millones de pobladores.10

    La información del párrafo precedente nos permite concluir que deberíamos tener una escuela médica por cada dos millones de habitantes, es decir, solo necesitamos 16 facultades de medicina en todo el país. La misma cifra ha sido recientemente corroborada por la Organización para la Cooperación y Desarrollo Económico (OCDE).11

    La Universidad es juez y parte: enseña Medicina y confiere el título a nombre de la Nación.24 El graduado se colegia y el carnet respectivo es su licencia para ejercer la profesión. No hay indicadores de competencias.

    Los países avanzados administran exigentes exámenes de licenciatura a sus graduados para obtener un certificado que acredite capacitación para ejercer la medicina. La nota de aprobación en los Estados Unidos es 75 sobre 100.10

    Desde el año 2003, la Asociación de Escuelas de Medicina (ASPEFAM) administra un "examen nacional de graduación", cuyos resultados eran solo para “evaluación interna”.

    En 2016 MINSA creó una “Comisión Ministerial sobre Educación Médica” y su reporte fue presentado en una reunión con la OPS/OMS, en Lima.25 El informe es desconocido, aunque se ha transparentado lo siguiente

    1. Las malas prácticas se han triplicado en los últimos 20 años. Nada se ha hecho al respecto.
    2. Las universidades presentan pocos indicadores de calidad y algunas funcionan irregularmente.
    3. Los exámenes de graduación de los últimos cinco años, administrados por ASPEFAM, registraron un promedio general de 10.868 (sobre 20). Este dato no ha llegado a la población.
    4. Se dice que “es alarmante la baja competencia de los egresados ante las evaluaciones nacionales” y que “las autoridades no verifican estándares mínimos de calidad en la formación médica”.
    5. Se cree que, “en acreditación, se ha avanzado algo pero se requiere un mayor impulso a nivel nacional”. Este es un pobre comentario si lo relacionamos con los puntos 2, 3 y 4.
    6. La Comisión recomienda: Vigilancia de pregrado, Comité de alto nivel y Foro nacional. ¿Más comités y clubs de vigilancia?
    7. Se pide otra ley para que la aprobación del examen nacional sea requisito para el ejercicio de la profesión.
    8. Establecer organismos que supervisen la legitimidad de las instituciones formadoras de médicos. Éste y el punto anterior requieren una detallada elaboración; no es sorprendente su ausencia.

      9. Acreditación de las Escuelas de Medicina

      En el Perú tenemos 3.6 veces más escuelas médicas que en países avanzados.26 Esto se debe a que no tenemos Acreditación Externa para nuestras facultades de medicina. El ensayo tercermundista de la Sunedu no es aceptable. Las recomendaciones del estudio de MINSA tampoco son suficientes o aceptables. Es preciso actuar con prudencia pero sin desmayo. Si los exámenes anuales de graduación de unas 25 escuelas durante cinco años alcanzaron una nota promedio de 10.868, ¿cuál sería la nota global de las 51 escuelas médicas que hoy tenemos?

      El párrafo precedente nos induce a presentar la primera de dos instituciones modernas que el Perú requiere para reformar su Educación Médica: Directorio Nacional de Acreditación de Escuelas de Medicina.27,28

      El Directorio se inspira en el órgano acreditador de las escuelas médicas de los EEUU y Canadá, el LCME29 o Liaison Committee on Medical Education, pero adecuado al Perú. Este organismo debe ser independiente de las escuelas y del Estado, compuesto por pedagogos y administradores médicos, especialistas en resultados basados en evidencias e informática. Por lo tanto, se sugiere que MINSA, ente rector de la salud en el país, elabore un proyecto de ley para la constitución del órgano acreditador de las escuelas médicas peruanas. La institución, con el auspicio del Colegio Médico, ASPEFAM y la Comisión de Salud del Congreso de la República, podría solicitar el invalorable apoyo de prestigiosas Fundaciones Internacionales con el fin de contratar un “Flexner peruano” y así acreditar nuestras escuelas médicas. Buenos modelos peruanos no le faltarían (San Marcos, Cayetano, UPC). Recordemos que Flexer utilizó el ejemplo de la Universidad Johns Hopkins para compararla con las demás escuelas.

      Logrado el primer gran objetivo, el órgano acreditador funcionaría aplicando estándares modernos para mantener la calidad educativa de las escuelas, para beneficio de la población.

      Con excepción de los empleados a tiempo completo o parcial, los miembros del directorio servirán sin compensación económica.

      Licenciatura médica

      El estudio MINSA 2016 propuso un examen de graduación para ejercer la profesión. Hace catorce años venimos proponiendo una segunda institución educativa: El Directorio Nacional de Examinadores Médicos.28 El privilegio de practicar medicina en el país mediante colegiatura debe desaparecer. En los Estados Unidos, la licencia médica se obtiene por examen desde 1915, cuando se creó el National Board of Medical Examiners. No podemos seguir tan atrasados. En 2008, los 80 miembros del NBME reiteraron que “la licencia para practicar medicina no se concede al momento de graduación, sino revisando los créditos de la escuela médica y habiendo completado satisfactoriamente los exámenes de licenciatura del USMLE (United States Medical Licensure Examination)”, el cual funciona desde 1992.30 En otras palabras, la escuela médica debe estar debidamente acreditada y el graduado debe pasar su examen. Los médicos peruanos que aspiran a seguir estudios de postgrado en EEUU tienen que aprobar primero estos exámenes.

      El Directorio Nacional de Examinadores Médicos debe ser corporativo e independiente de las universidades; debe contar con el auspicio de MINSA, Congreso, Colegio Médico y ASPEFAM. Los miembros del Directorio deben ser personalidades de reconocido prestigio y solvencia moral, libres de toda influencia política.

      El examen de licenciatura se podría iniciar con las últimas 10 promociones médicas. Los demás lo tomarían en forma opcional. El público sabrá reconocer las competencias e indicadores de calidad de los nuevos licenciados. No debemos permitir que pasantes con nota 11 o 12 tengan luz verde para tratar la salud de los peruanos. La nota mínima debe ser 15; la culpa por las bajas notas no puede ser de los alumnos sino de sus profesores.

      Tan pronto podamos modernizar nuestras aprobadas Facultades de Medicina, es de suma importancia seleccionar docentes idóneos y de preferencia a tiempo completo, elegidos por sus méritos, conocimiento y experiencia. Solo de este modo podremos desarrollar nuestra investigación científica. Finalmente, es imperativo impulsar la enseñanza de Medicina Familiar y Medicina Comunitaria, que tanto necesitamos para que la atención al primer nivel llegue a los confines del país.27

  1. Reforma del ejercicio profesional

    2. El pilar de Reforma del Ejercicio Profesional es fundamental para reformar el Sector Salud. Las instituciones que rigen el ejercicio profesional en el Perú están claramente desfasadas y deben desaparecer. Luego del Informe Flexner el marcado progreso de la medicina norteamericana fue seguido por una gran atención a los estudios de posgrado, lo cual llevó a la formación de los Directorios o Boards de Especialistas. Cada Directorio se convirtió en el ente rector de su especialidad, lo que estimuló el avance científico y una verdadera atención de calidad a la población.

    En 1933 se crearon los Boards de Dermatología, Obstetricia/Ginecología, Oftalmología y Otolaringología. Siguieron Ortopedia, Pediatría, Psiquiatría/Neurología, Radiología y Urología (1935), Medicina Interna y Patología (1936), Cirugía (1937), Neurocirugía (1940), Anestesiología y Cirugía Plástica (1941), Medicina Física (1947), Cirugía Colorectal y Medicina Preventiva (1949), Medicina Familiar (1969), Alergia/ Inmunología, Medicina Nuclear y Cirugía Torácica (1971), Medicina de Emergencia (1979) y Medicina Genética (1991). Al presente, estos son los 24 Directorios en los Estados Unidos, a los que se han sumado 131 sub-especialidades con sus respectivos Directorios.31

    El trabajo minucioso de cada uno de estos Directorios ha permitido el progreso de cada especialidad y una verdadera atención de calidad a la ciudadanía. Actualmente, la función primaria de cada Directorio es certificar los especialistas y mantener su desarrollo profesional a lo largo de sus carreras. Cada programa de entrenamiento es acreditado por una entidad especial desde 1981 (El Consejo de Acreditación). El año pasado se acreditaron 800 programas con 150 especialidades e ingresaron 10,000 residentes.

    En cambio, en el Perú, esperamos hasta 1976 para crear Conareme, responsable del post grado médico; el sistema no funcionó plenamente hasta 1999 y hoy supervisa 70 especialidades y sub-especialidades, lo cual es disfuncional.

    Ningún postulante puede hacer un posgrado o acceder a un puesto del Estado, si antes no ha “servido” durante un año en un obsoleto y a veces peligroso voluntariado en regiones pobres y apartadas del país para suplir la ausencia de una moderna atención al primer nivel de salud.

    ¿Cuáles son las instituciones que funcionan con el Conareme?: MINSA, universidades con programas de segunda especialización (23 de las actuales 51), Aspefam, empresas u hospitales prestadoras de salud, Colegio Médico y ANMRP (asociación de médicos residentes). De las seis, solo las universidades tienen una función educativa. Pero si recordamos el estudio MINSA 2016, nada nos permite suponer que la enseñanza de posgrado sea diametralmente diferente a la del pregrado.32

    A los médicos con licencia para ejercer, debemos sumar especialistas con el debido entrenamiento y certificación. Es indispensable la creación de un Directorio Nacional de Especialidades Médicas, lo cual también hicieron los norteamericanos hace un siglo. Cada especialidad tendrá su Directorio, que aprobará su respectivo programa de entrenamiento. El Conareme debe desaparecer. Al finalizar su entrenamiento, los candidatos se someterán a un exigente examen administrado por su Directorio. Las asociaciones de especialistas y sub-especialistas podrán también formar sus respectivos Directorios.28,33

    Las especialidades de Medicina Familiar y Medicina Comunitaria prácticamente no existen, a pesar de estar en funciones en varios países latinoamericanos por más de tres décadas. En Brasil funcionan desde 1970. En Estados Unidos el Directorio de Medicina Familiar se creó en 1969 y la Medicina Comunitaria empezó a aplicarse hace ya 20 años.33

    Nuestra precariedad organizativa permite que nadie controle a los hospitales u otras instituciones de salud. Hemos llegado al extremo de observar con estupor, cómo la Contraloría General de la República pretende “supervisar” ciertos hospitales. Sin embargo, es harto conocido que la actividad hospitalaria es usualmente mediocre. Las historias clínicas y los reportes médicos u operatorios dejan mucho que desear. No existen controles institucionales. No hay documentación seria de mortalidad (complicaciones fatales) o morbilidad (complicaciones no fatales). No hay seguimientos o resultados terapéuticos institucionales.

    Hace más de un siglo que el Dr. Codman propuso controlar hospitales en EEUU. Esto se venía haciendo hasta que en 1951 se fundó el Joint Commission o Comisión Conjunta para acreditar y certificar hospitales y los demás centros de salud. Hoy actúa sobre 21,000 de esas organizaciones.34

    La atención en hospitales debe tener también su ente rector para ejercer un control especializado. Se debe crear un Comité Interdisciplinario de Acreditación de Hospitales, formado por ejecutivos con amplia experiencia en salud pública, manejo financiero, calidad de atención médica, seguridad del paciente, resultados basados en evidencias e informática. Debe contar con el apoyo del Colegio Médico, el Ministerio de Salud, el Instituto Peruano de Seguridad Social, los hospitales de las fuerzas armadas y las diversas asociaciones de hospitales en el país. Las Clínicas o Empresas Prestadoras de Salud también deben ser acreditadas mediante este mecanismo.33

    El gobierno considera que inversiones millonarias en hospitales es hacer reforma. Sorprendentemente, esta ruta es elogiada por cierta prensa de circulación nacional. La población es a menudo tratada despectivamente y las quejas y desaprobación son cotidianas. Una documentación seria de morbilidad y mortalidad no es conocida por las autoridades de salud. Lejos estamos del Programa Nacional Para Mejorar la Calidad de la Cirugía del Colegio Americano de Cirujanos (ACS-NSQIP por sus siglas en inglés) que comenzó en 1991 y que desde 2005 se ha extendido a más de 400 instituciones, incluyendo a 29 hospitales de niños desde 2008. Como consecuencia de estos innovadores programas hoy se estima que, anualmente, cada hospital previene 250-500 complicaciones, salva 12-36 vidas y reduce sus costos en millones de dólares.35,36

    Solo cuando el ejercicio profesional médico se organice alrededor de los Directorios mencionados, el público en general podrá recibir una verdadera atención de calidad.

  2. Atención al Primer Nivel de Salud

    3. Aquí no nos referimos a las atenciones de salud pública, que es una responsabilidad del Estado a nivel macro o poblacional. Nos ocupamos, en cambio, de ese 80% de afecciones que motivan una consulta médica inicial y que de ninguna manera se deben atender en hospitales, sino en Postas Médicas o Clínicas de Barrio. Idealmente, estas consultas iniciales deben ser atendidas por especialistas en Medicina Familiar o Medicina Comunitaria, cuya enseñanza en el Perú prácticamente no existe. Lo usual es que la universidad forma médicos para trabajar en hospitales.3

    La Organización Mundial de la Salud se ha expresado claramente contra gobiernos que envían cuadros inexpertos a los pobres de sus países.37 El SERUM (Servicio Rural Marginal) que utiliza a médicos recién graduados, debe progresivamente dar paso a las especialidades mencionadas. La obligación del graduado de cumplir con el servicio rural antes de ingresar a estudios de post grado es obsoleta y tiene que eliminarse.

    La mayor inversión inicial en Salud debería emplearse en promover y equipar los puestos de atención del primer nivel de salud en todo el país, dotándoles de los instrumentos y maquinaria indispensables para atender adecuadamente a los ciudadanos. Los especialistas que trabajen fuera de la capital deben ser incentivados con sueldos 30% mayores. Los médicos comunitarios pueden también encargarse de los albergues de enfermos por drogas, alcoholismo y niños abandonados. Estos enfermos sociales deben ser atendidos profesionalmente.33

  3. Aseguramiento universal

    4. Al 2016 30% o más de los peruanos no tienen cobertura de salud, según encuesta reportada en el Tercer Congreso Anual de Innovación en el Sector Salud.16 A pesar de esta “vox populi”, SuSalud dice tener una cobertura del 80%. En 2007, Chile y Colombia proveían aseguramiento a 96 y 88% de sus respectivas poblaciones.33

    Los políticos de la salud en el país han continuado un sinnúmero de publicaciones para proclamar el inicio de una reforma desde el 2013 y hacernos vivir “en el mejor de los mundos”. Desde luego, ni una palabra de educación médica ni ejercicio profesional. Una tal publicación del 2016, contrasta brutalmente con nuestros indicadores de salud del 2018,15 los hallazgos de la Comisión Ministerial de Salud sobre Educación Médica25 y la absoluta falta de comunicación a la población que -según especialistas en salud pública- es “objeto de desconocimiento y manipulación”.38

    Un interesante estudio sobre el Financiamiento de la Salud en Las Américas fue recientemente discutido por la Panamerican Health Organization.39 Con la colaboración del Banco Mundial, nuestro Consorcio de Investigación Económica y Social, presentó en su Seminario Anual el tema “Financiamiento de la salud en el Perú: Situación actual y opciones de política al 2021”. El comentario final por la gerente del Programa de Desarrollo Humano del Banco Mundial se refiere a “mejorar los sistemas de información que son necesarios para tener buenos sistemas de gestión, reconfigurar locales de primer nivel y ofrecer servicios de buena calidad a la población objetivo”. 40

    Necesitamos un estudio financiero por un equipo de economistas peruanos al más alto nivel, ciertamente independiente de compromisos políticos o gubernamentales, para abordar esta difícil temática sin demagogia e improvisación.

    Creemos que el gobierno debería activamente interesar a organismos o fundaciones internacionales para sufragar el costo del estudio propuesto, ya que ésta es una enorme tarea, a tiempo completo. Estudios basados en propuestas regionales solo consumen tiempo y dinero. No parece haber otro camino para lograr un aseguramiento universal en el Perú. El gobierno actual habla del tema como si ya fuera cosa del pasado; felizmente ya está por terminar su desacertada gestión.

    Finalmente, es necesario reducir progresivamente nuestra agobiante informalidad.

  4. Acceso universal a medicamentos genéricos de calidad.

    5. Por ahora, los genéricos son prioridad. Las empresas farmacéuticas pueden y deben contribuir al abaratamiento de las medicinas. Las compras deben hacerse por una entidad especializada no gubernamental, con personal de probada honradez y eficiencia. La receta médica debe ser obligatoria para la venta de fármacos esenciales. Hay que continuar la lucha contra la mafia de medicamentos falsificados, que es un enorme problema en nuestro país. El control de calidad de medicinas importadas debe realizarse en el Perú.41

PENSAMIENTO FINAL

Pensando que estas ideas puedan parecer utópicas a algunos distinguidos lectores, me vienen a la memoria los versos del poema Masa de nuestro insigne César Vallejo: Pero el cadáver ¡ay! siguió muriendo. Cinco estrofas describen cómo, al final de la batalla, murió el combatiente; se acercaron uno y muchos hombres para rogarle que no se muera, pero el cadáver siguió muriendo. Finalmente, cuando se aunaron todos los hombres de la tierra expresándole su amor, les vio el cadáver triste, emocionado; incorporóse lentamente, abrazó al primer hombre; echóse a andar…42

El poema nos enseña a no claudicar, pues las esperanzas y los sueños nunca mueren mientras existan seres humanos que se congreguen para velar por los menos afortunados.

Bibliografía

  1. The World Health Report 2000: Health Systems: Improving Performance (p 154)
  2. Diario Oficial El Peruano; 2002 13 de Agosto, p228133
  3. Uceda JE. Libro digital “Reforma de la salud en el Perú: Cómo hacerla para la próxima generación”. Lima 2014.www.jorgeuceda.org
  4. http://www.ulima.edu.pe III Encuesta anual sobre salud en el Perú. Abril 2009
  5. MINSA. Documento Técnico: Política Nacional de Calidad en Salud. R.M.727, 34pp. 2009
  6. Lazo O, Alcalde J, Espinosa O. El Sistema de Salud en el Perú: Situación y Desafíos. Lima 2016, p68
  7. Mariella Sausa. Perú21 17-2-2018: Ineficiencias del sector salud están afectando a millones de peruanos
  8. www.weforum.org/reports/global-competitiveness report 2017-2018
  9. Wong Valdiviezo L. Salud y educación primaria e instituciones; implicancias en el desarrollo de la competitividad del Perú en el período 2007-2011. Contabilidad y Negocios. 2013;8(15)57-76. PUCP, Lima
  10. Uceda JE. Salud y Educación Médica: Problemas y Soluciones. Rev Acad Peru Salud. 2007;14(2)64-72
  11. Schoenstein M. Marco conceptual y modelo de formación de recursos humanos para la salud: La experiencia de OCDE. En: Seminario Internacional sobre políticas de formación de médicos especialistas. Academia Nacional de Medicina. 2014, 21 de Abril, México
  12. SUNEDU. Modelo de Licenciamiento de Programa de Pregrado de Medicina, 82pp (p11), Diciembre 2018.
  13. Banco Mundial 2014. Wdi.worldbank.org/table/2.15
  14. www.paho.org/salud-en-las-americas-2017
  15. www.paho.org/data/index.php/en/indicators.html 2018
  16. Tercer Congreso Anual de Innovación en el Sector Salud-CAISS 2016
  17. Uceda JE. Insistiendo en la reforma de la educación médica en el Perú. jorgeuceda.blogspot.com, Marzo 2017
  18. Política de atención integral de salud. www.minsalud.gov.co2016
  19. Corton ML. Benchmarking in the Latin American Water Sector: The case of Peru. Utilities Policy. 2003;11(3)133-142
  20. uczynski PP. Agua y conflicto. Diario Correo, 4 Diciembre 2012
  21. www.inei.gob.pePerú en cifras/población/evolución de población en el tiempo 1900-2002
  22. Wikipedia, April 2019
  23. www.worldometers.info/world-population/US-population 21-4-2019
  24. Casas J. Tendencias actuales de la educación médica en el Perú. Primera conferencia nacional de educación médica. Lima 1996
  25. Educación médica en el Perú. Informe final de la Comisión Ministerial de Salud. RM Nº 810. Lima 2016
  26. SUNEDU. Modelo de Licenciamiento de Programa de Pregrado de Medicina, 82pp (p11), Diciembre 2018
  27. Uceda JE. Reforma de la educación médica en el Perú. Rev Soc Peru Med Interna. 2016;29(4)156-162
  28. Uceda JE. Nuevas instituciones en salud: Las independientes. jorgeuceda.blogspot.com Agosto 2017
  29. www.lcme.org
  30. www.usml.org
  31. www.abms.org>about-abms>history
  32. Uceda JE. El arcaico sistema del residentado médico. jorgeuceda.blogspot.com Mayo 2017
  33. Uceda JE. Reforma del Sistema de Salud en el Perú. Rev Soc Peru Med Interna. 2015;28(2)34-38
  34. www.jointcommission.org
  35. ACS NSQIP.org 2013
  36. Bruny JL & al. American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program Pediatric: A beta base report. J Pediat Surg 2013;48:74-80
  37. www.who.int La atención primaria de salud, más necesaria que nunca. 2008
  38. Velásquez A & al. Reforma del sector salud en el Perú. Derecho, gobernanza, cobertura universal y respuesta contra riesgos sanitarios. Rev Peru Med Exp Salud Pública. 2016;33(3)546-555
  39. Alarcón Espinoza G. Financiamiento del aseguramiento universal en salud: Experiencias internacionales y elementos de decisión para el Perú. USAID, Agosto 2009
  40. Evento público. Financiamiento de la salud en el Perú: Situación actual y opciones de política al 2021. Rev Econ y Soc Nº90, Marzo 2017
  41. www.paho.org Salud-en-las-americas-2017
  42. Poema Masa, César Vallejo