Nuestro primer ministro y ministro de economía tuvo una desafortunada frase al fin de su participación en un programa televisivo para comentar lo expuesto por el presidente el día anterior. La última pregunta se refirió al tema de la salud y tal vez apremiado por su asistencia al desfile militar, el ministro espetó que el gobierno estaba trabajando para convertir la salud peruana en la mejor de Latinoamérica.

Hay que recordar que el presidente solo empleó cuatro breves párrafos para hablar de salud:

• Se mejoró sistema de vacunas.
• Recién a principios de Julio se inició campaña contra parásitos.
• Estrategia multisectorial contra anemia y desnutrición. SIS aumentó de 10 a 16 millones de usuarios pero sin la debida financiación, por lo que ahora está en reestructuración. Intercambio prestacional entre MINSA y Essalud.
• Presupuesto del Sector será incrementado para atender aumentos salariales. Incremento del rol de MINSA en regiones. “Paso a paso vamos a reformar el sistema de salud”.

Ningún peruano pensante puede inferir que el gobierno tiene un norte claro referente a reformar nuestro sistema de salud y menos esperar que podamos algún día superar a Uruguay, Chile, Costa Rica, Brasil, Cuba, México, Argentina, o Colombia, países latinoamericanos que nos superan claramente en indicadores de salud publicados por la Organización Mundial de la Salud en 2016.

Mientras nuestro sufrido pueblo se contenta con sueños de opio, debemos seguir insistiendo en la Reforma de la Salud, esta vez explicando más detalladamente la creación de CUATRO INSTITUCIONES INDEPENDIENTES, dos para cimentar la reforma de la educación médica (Pilar III) y dos para apuntalar definitivamente la reforma del ejercicio profesional (Pilar IV). Recordemos que nuestra propuesta tiene 7 Pilares.

La trayectoria profesional ilustrada a continuación muestra 22 años de práctica en los Estados Unidos y 21 en el Perú, lo que explica cómo estas ideas surgieron y la responsabilidad de un peruano afortunado en comunicar a la población las bases de una reforma de salud que realmente les ofrezca una atención de calidad.

Como se verá, estas cuatro instituciones las hemos llamado DIRECTORIOS y están inspiradas en aquellos que funcionan en los Estados Unidos desde hace muchos años y, como mencionan sus autoridades, sirven a los intereses del público en general y al de los estudiantes de medicina enrolados en tales programas. Su característica más importante es que deben ser absolutamente independientes de las influencias de los gremios médicos, las universidades y de las tendencias políticas. Legalmente, deben tener una organización corporativa, sin fines de lucro y perfectamente pueden funcionar en el Perú. Sin embargo, es necesario el auspicio de instituciones ya reconocidas, tales como el Colegio Médico, el Ministerio de Salud, el Congreso de la República, la Asociación Peruana de Facultades de Medicina y otras.

Directorio nacional de acreditación de escuelas de medicina

Basado en el LCME (Liaison Committee on Medical Education), creado en 1943 y que acaba de actualizar sus estándares de acreditación para el Año Académico 2017-2018. La Federación Mundial de Educación Médica (WFME) publicó sus estándares globales en 1997. La Organización Mundial de la Salud (WHO) formó una alianza estratégica con la WFME en vista “de la creciente globalización en medicina así como la proliferación de nuevas escuelas de dudosa calidad” y en 2005 publicaron sus lineamientos de acreditación para la educación médica.

En nuestro país continúan apareciendo escuelas médicas. En Junio 2016 funcionaban 34 facultades. Un año después ya tenemos 40. De acuerdo con nuestros estudios, necesitamos una escuela por cada dos millones de habitantes, es decir 16 para nuestros 32 millones de peruanos. Los exámenes nacionales de graduación de los últimos cinco años, donde participaron los alumnos de unas 25 facultades de medicina, arrojó una nota global de 10.868 (sobre 20). El SUNEDU no puede solucionar el problema.

Una vez constituido, el Directorio tendrá que acreditar a todas las escuelas médicas que funcionan en el país. La importancia de la evaluación por un “outsider” (pedagogo no médico) ha sido ya descrita por el autor, siguiendo la experiencia de Abraham Flexner. Esto es lo que se conoce como la evaluación externa. Creemos que instituciones como el Colegio Médico, la Comisión de Salud del Congreso de la República y el Ministerio de Salud, entre otras, podrían solicitar el invalorable apoyo de la Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching, que hoy opera desde Stanford, California, con el fin de contratar un “Flexner peruano” que llevaría a cabo la monumental tarea de acreditar nuestras escuelas médicas. Buenos modelos peruanos no le faltarían (Cayetano, San Marcos, UPC).

La conformación del Directorio, sus estándares actuales, así como muchos otros detalles técnicos están listos para ser discutidos.

Directorio nacional de examinadores médicos

Hace más de una década venimos alertando que el privilegio de practicar medicina en el país se otorga simplemente por la colegiatura, sin examen. En los Estados Unidos, la licencia médica se obtiene por examen desde 1915, cuando se creó el National Board of Medical Examiners, mejorado en 1992 con la introducción del United States Medical Licensure Examination (USMLE). En 2008, los 80 miembros del NBME reiteraron que “la licencia para practicar medicina en los Estados Unidos no se concede al momento de graduación, sino revisando los créditos de la escuela médica y habiendo completado satisfactoriamente los exámenes de licenciatura del USMLE”. En otras palabras, la escuela médica debe estar debidamente acreditada y el graduado debe pasar su examen. Los médicos peruanos que aspiran a seguir estudios de postgrado en EEUU tienen que aprobar primero estos exámenes.

Recién en Febrero de este año se dio a conocer el Informe Final de una Comisión Ministerial de Salud sobre Educación Médica en el Perú, una de cuyas recomendaciones reza “establecer mediante ley la obligatoriedad de aprobación del Examen Nacional de Medicina (ENAM) como requisito para el ejercicio de la profesión”.

Nosotros proponemos la creación del Directorio Nacional de Examinadores Médicos. Esta entidad debe ser corporativa e independiente de las universidades y tiene necesariamente que contar con el auspicio del Congreso, Ministerio de Salud, Colegio Médico y la Asociación de Facultades de Medicina. Los miembros del Directorio deben ser personalidades de reconocido prestigio y solvencia moral, libres de toda influencia política.

Hace dos décadas que el Profesor Jorge Casas Castañeda sentenció que la universidad no puede ser juez y parte. Es hora de darle la razón y separar funciones.

El examen de licenciatura se podría iniciar con las últimas diez promociones médicas. Los demás la tomarían en forma opcional. El público sabrá reconocer las competencias e indicadores de calidad de los nuevos licenciados.

Finalmente, debemos ser claros sobre la importancia de crear este Directorio, así como el anterior. En EEUU, el puntaje requerido para aprobar es 15 sobre 20 (75/100). Los resultados ENAM de 2013, administrados por ASPEFAM (Asociación Peruana de Facultades de Medicina) desde 2003, incluyó 25 escuelas peruanas. Las tres primeras registraron promedios de 12.68, 12.33 y 12.23. Esto nos ilustra lo mucho que hay que hacer para reformar la educación médica en el país.

Directorio nacional de especialidades médicas

A los médicos con licencia para ejercer, se deben sumar especialistas con el debido entrenamiento y certificación. En el Perú el Ejercicio Profesional depende de arcaicas regulaciones que debemos superar.

Una vez más, veamos que sucedió en los EEUU. No hacerlo significa ignorar el derecho de la población para recibir atención moderna, de calidad.

Como resultado del Informe Flexner de 1910, que revolucionó la educación médica en Norteamérica, aparecieron los primeros Directorios de Especialistas (Oftalmología, Otorrinolaringología, Dermatología y Obstetricia y Ginecología). En 1933, estos directorios se reunieron con otros grupos de especialistas, educadores y hospitales para discutir sobre educación y certificación de especialistas médicos y tuvieron la idea de construir un sistema nacional de estándares que reconocieran especialistas e informaran a la población. Así nació el Advisory Board for Medical Specialties (ABMS). Progresivamente, en el lapso de medio siglo, 24 especialidades se organizaron en Boards o Directorios. Pediatría y Radiología aparecieron en 1935, Medicina Interna en 1937, Cirugía al año siguiente y así sucesivamente, hasta Medicina Genética en 1991. A estos hay que sumar 131 sub-especialidades con sus respectivos Directorios (por ej. Cirugía Pediátrica en 1975). Detallada información se encuentra en www.abms.org.

El trabajo minucioso de cada uno de estos Directorios ha permitido el progreso de cada especialidad y una verdadera atención de calidad a la ciudadanía. Actualmente, la función primaria de cada Directorio es certificar los especialistas y mantener su desarrollo profesional a lo largo de sus carreras. Cada Programa de Entrenamiento es acreditado por una entidad especial desde 1981. El año pasado se acreditaron 800 programas con 150 especialidades e ingresaron 10,000 residentes.

En el Perú, en cambio, TODOS los graduados dependen de una sola institución para su formación de postgrado: el SINAREME (Sistema Nacional del Residentado Médico), constituido por ley en el gobierno anterior y reglamentado este Marzo por el actual. La obsolescencia de este sistema ha sido puntualmente detallado en una publicación anterior (El Arcaico Sistema del Residentado Médico en el Perú, Mayo 2017).

La historia de países avanzados nos detalla los pasos a seguir. Debemos constituir nuestro Advisory Board, llámese Consejo Asesor, Junta Consultora, Directorio Asesor o Directorio Nacional de Especialidades Médicas. Cada especialidad médica será su propio ente rector, asegurándose finalmente una atención de calidad a la población. Cada Directorio tendrá tres funciones: 1. Aprobar programas de entrenamiento. 2. Certificar a los graduados mediante exigente examen. 3. Recertificar especialistas cada 8-10 años.

Con el fin de asegurar a la población la amplitud de sus conocimientos y experiencia, los médicos buscarán certificarse y participar activamente en la evaluación y progreso de sus propias prácticas profesionales.

Directorio nacional de acreditación de hospitales

Nuestra precariedad organizativa permite que nadie controle a los hospitales u otras instituciones de salud. Hemos llegado al extremo de observar con estupor, cómo la Contraloría General de la República pretende “supervisar” ciertos hospitales. Sin embargo, es harto conocido que la actividad hospitalaria es usualmente mediocre. Las historias clínicas y los reportes médicos u operatorios dejan mucho que desear. No existen controles institucionales. No hay documentación seria de mortalidad (complicaciones fatales) o morbilidad (complicaciones no fatales). No hay seguimientos o resultados terapéuticos institucionales.

Hace más de un siglo que el Dr. Codman propuso controlar hospitales en EEUU. Esto se venía haciendo hasta que en 1951 se fundó el Joint Commission o Comisión Conjunta para acreditar y certificar hospitales y los demás centros de salud. Hoy actúa sobre 21,000 de esas organizaciones.

Nosotros debemos crear un Comité Interdisciplinario de Acreditación de Hospitales, formado por ejecutivos con amplia experiencia en salud pública, manejo financiero, calidad de atención médica, seguridad del paciente, resultados basados en evidencias e informática. Debe contar con el apoyo del Colegio Médico, el Ministerio de Salud, el Instituto Peruano de Seguridad Social, los hospitales de las Fuerzas Armadas y Policía y las diversas asociaciones de hospitales del país.

Las Clínicas o Empresas Prestadoras de Salud también deben ser acreditadas mediante este mecanismo.

Solo cuando el ejercicio profesional médico se organice alrededor de los Directorios mencionados, el público en general podrá recibir una verdadera atención de calidad.

Un proceso de cambios requiere de la intervención de profesionales al más alto nivel, así como la fuerza propulsora de un pueblo escrupulosamente informado.