Hace apenas seis semanas tuve el honor de incorporarme a la Academia Peruana de Cirugía en calidad de Académico de Número. El tema rezaba “Academia Peruana de Cirugía: Retos para el siglo XXI” y en ella se presentaron propuestas específicas como respuesta a un status quo congelado en el tiempo.

Esta noche debo presentar acciones que nos propulsen a la modernidad. Si bien el tema concreto es quirúrgico, las bases en que se sostiene son mucho más extensas, abarcando al sistema de salud en que nos desenvolvemos todos los médicos, los cirujanos y los así llamados médico cirujanos. Mal podríamos enfocar aspectos organizativos quirúrgicos sin discutir educación médica, programas de post grado, necesidad y distribución laboral, etc.

Debemos partir por reconocer que, en Medicina, la brecha científica entre países desarrollados y no desarrollados aumenta exponencialmente cada año. Peor aún es que marchamos a la zaga entre países en vías de desarrollo, incluyendo Latinoamérica. Tenemos, pues, que discutir como alinearnos con la modernidad.

En cuanto al estado actual de la Cirugía en el Perú, el tema merece un profundo estudio aparte, ya que la multitud de hospitales y universidades que la cultivan tendrían mucho que contar, precisar o exponer… y especialmente publicar. Hay aquí una necesidad de consenso y regularización tan grande y obvia, que consideramos fundamental examinar primero el panorama médico nacional, seguido luego por una propuesta específica de modernidad. Entonces, los hospitales y universidades tendrían la oportunidad de examinar la posición de la institución rectora de la cirugía en el Perú, discutirla y pronunciarse con toda claridad.

Pido aquí licencia para exponer, a título personal, el desarrollo de conceptos a ser revisados con esta selecta audiencia.

Han transcurrido tres décadas desde mi primer retorno al Perú, luego de ocho años de entrenamiento en los Estados Unidos. La decepción inicial de descubrir los concursos para “regularizar” posiciones, fue seguida de eventos y vivencias que pronto caracterizaron un shock cultural de proporciones superiores a lo esperado. Sin embargo, poco tardé en encontrarme inmerso en actividades asistenciales y académicas a lo largo y ancho del país. Me convertí entonces en testigo de excepción del atraso de nuestra cirugía pediátrica. La mortalidad operatoria de la cirugía neonatal mayor frisaba el 80%. Entre Julio de 1974 y Diciembre de 1981 sostuve largas antesalas ante autoridades e instituciones de salud y multitud de conversaciones y conferencias a nivel nacional, muchas auspiciadas por nuestra Academia. Todos los esfuerzos cayeron en saco roto.

Finalmente, hubo que partir, invitado por un gran hombre. John Lilly fue el pionero del tratamiento de la Atresia Biliar en el hemisferio occidental y dedicó su vida a la enseñanza. Fue un honor compartir responsabilidades académicas con el Dr. Lilly en la Universidad de Colorado. Luego pasé a Dallas, completando otros 20 años en los Estados Unidos, años de febril actividad con nueve mil intervenciones quirúrgicas, de las cuales 700 fueron de cirugía mayor en recién nacidos.

Durante todos esos años cumplía mis periplos anuales a la Patria, para mantener siempre llena mi copa de peruanidad y seguir de cerca el acontecer médico nacional. Aquellos encuentros con colegas y centros hospitalarios me informaban sobre el desarrollo de la cirugía en nuestro medio, sus avances y sus problemas y, fundamentalmente, su organización dentro de los otros estamentos de salud.

En Diciembre del 2001 regresé a radicarme nuevamente en el Perú. En primer lugar, me apenó observar el escaso desarrollo de nuestra cirugía pediátrica, cuyos programas de entrenamiento continuaban generalmente incompletos y francamente obsoletos. Mientras en Estados Unidos y otros países desarrollados se requiere un mínimo de 7 años para preparar cirujanos pediatras, el Perú solo precisa de 3 años. El Colegio Médico tiene registrados 146 cirujanos pediatras en el Perú y 80% de ellos trabajan en Lima. En un estudio de fuerza laboral realizado hace pocos meses, encontramos un cirujano pediatra por cada 13,500 niños limeños menores de 15 años, lo cual compara muy desfavorablemente con el uno por cada 200,000 en los Estados Unidos. Es evidente que las autoridades responsables no se habían percatado que estaban sobre-produciendo cirujanos pediatras en nuestra patria, dando lugar a la práctica generalizada de la pediatría por dichos colegas, limitando seriamente su experiencia como especialistas. Finalmente, existe una ausencia clamorosa de publicaciones científicas institucionales, por lo que no hay cifras de morbo-mortalidad para evaluar resultados terapéuticos, tanto a corto como a largo plazos.

En estos dos años pasados, mis esfuerzos por cambiar esta situación no hallaron eco y entonces comprendí que la solución descansaba en instancias superiores, como la Academia Peruana de Cirugía que, bajo el renovado liderazgo del Dr. Felipe Plaza, hizo suyo el reto de ingresar decididamente a la modernidad, para bien de las generaciones futuras de cirujanos peruanos y, por ende, de nuestros pacientes.

Una mirada al panorama médico nacional nos alerta que somos muchos médicos y que asistimos a una alegre proliferación de escuelas médicas a lo largo y ancho del país, con su consecuencia lógica de improvisación de docentes y deficiente formación académica. Los sistemas de acreditación de estas facultades son engorrosos y adolecen del más elemental parámetro para calificar una escuela de medicina: el examen de graduación a nivel nacional. Así, en los EEUU, los graduandos de las diferentes escuelas de medicina toman el National Board Exam. ¿Qué mejor forma de evaluar una escuela que tabular el éxito o fracaso de sus estudiantes? Asimismo, podríamos eliminar el arcaico sistema de presentar una tesis de bachiller, que poco o nada aportan al conocimiento científico, preservando solo las tesis de grado para optar los títulos de Maestro en Ciencias o Doctor en Filosofía.

Por otro lado, en el Perú, a diferencia de lo que acontece en el mundo desarrollado, la universidad controla en forma absoluta los múltiples programas de entrenamiento de graduados, con el consiguiente caos derivado de la multiplicación de las escuelas médicas. Además, los hospitales, donde se entrenan los alumnos de post-grado, no participan en la supervisión del médico residente, pues ahora se encuentran presionados para asegurar que sus muchos médicos asistentes realicen suficientes intervenciones, limitando irremediablemente la experiencia operatoria de los residentes. Y en medio de todo, no existen estadísticas operatorias o resultados a corto y medianos plazos. Como se dijo, los estudios clínicos institucionales brillan por su ausencia. En cuanto a las sociedades médicas, éstas solo cumplen un rol pasivo, sin ninguna responsabilidad en el entrenamiento y certificación de sus futuros miembros. Finalmente, los certificados de especialistas son otorgados por el Colegio Médico, previo trámite burocrático, sin examen.

Hay que promover o favorecer la cultura del examen. Bien hace la Pontificia Universidad Católica en difundir esta idea entre la población. Soy un convencido de que dicha cultura es responsable de la competitividad de los países desarrollados y por ende, de su progreso. Ello se hace aún más imperativo entre nosotros los médicos, ya que la naturaleza misma de nuestra profesión nos exige mantenernos al día de los avances científicos. No hacerlo significa caer en la obsolescencia y el descrédito. Nuestros jóvenes profesionales deben abrazar la mencionada cultura pues el futuro es de ellos, no de nosotros.

Los médicos peruanos tenemos que ser conscientes de la necesidad de reorganizar nuestras instituciones de salud, así como la ciudadanía en general clama por reformas educativas, judiciales, constitucionales, tributarias, políticas, etc. Esto es producto de vivir en el siglo XXI y compararnos con otros pueblos. Brasil y Chile son ejemplos de haber adoptado certificación de especialistas basados en exámenes. Por tanto, debemos abandonar las buenas intenciones e improvisaciones del pasado y aplicar las reformas técnicas que tanto éxito han tenido en otras latitudes.

Y si hablamos de éxitos en Medicina, nadie podría objetar que los Estados Unidos han liderado la marcha del progreso, incluso de las ciencias quirúrgicas. Yo quiero destacar los eventos históricos responsables por el extraordinario éxito de la medicina americana.

En 1910 apareció el Flexner Report, posiblemente el más importante documento escrito en la historia de la educación médica de Estados Unidos y el Canadá. El reporte fue nombrado por Abraham Flexner (1866-1959), quién lo preparó. Flexner no fue médico, sino Director de una escuela secundaria en Lexington, Kentucky durante 19 años, siguiendo luego estudios de post grado en Harvard, Oxford y en la Universidad de Berlín, siendo entonces contratado por la Fundación Carnegie Para el Desarrollo de la Enseñanza. Por esa época, las escuelas médicas en Norteamérica operaban más por lucro que por la enseñanza. Comisionado por la Fundación Carnegie, Flexner estudió 155 escuelas médicas en los Estados Unidos y Canadá y su reporte de 346 páginas fue publicado en Nueva York en 1910. Flexner concluyó que las escuelas evaluadas deberían seguir la tradición germana con su decidida atención a las ciencias biomédicas y a las prácticas clínicas. El reporte causó muchas y necesarias reformas en los estándares, organización y currículos de las escuelas médicas de Norteamérica y motivó que muchas cerraran sus puertas o se anexaran a otras. Casi un siglo después, el año pasado, apareció un artículo en el Journal of American Physicians and Surgeons sobre el impacto del Flexner Report: 22% de las escuelas estudiadas cesaron sus programas en las dos décadas siguientes, un 3% adicional lo hicieron dos décadas después y en el 18% el seguimiento ha sido inconcluso. La metodología seguida por Abraham Flexner está ampliamente difundida. Mi propuesta es que, si bien no tenemos la fortuna de contar con un Flexner en el Perú, al menos tengamos la grandeza de asimilar y aplicar sus enseñanzas.

En 1936, un grupo de distinguidos médicos americanos, motivados por mejorar los niveles de atención a la colectividad, decidieron formar un Directorio (en inglés, Board) de Especialistas en Medicina. Dos eran sus funciones principales: Aprobar programas de entrenamiento y otorgar certificados de especialistas a los graduandos que cumplieran las disposiciones del Directorio, que incluían haber culminado satisfactoriamente un intensivo programa de entrenamiento de post-grado y haber aprobado un exigente examen escrito y oral. La reacción de los cirujanos no se hizo esperar y al año siguiente, en 1937, nació el Board Americano de Cirugía. Ahora bien, estas iniciativas no fueron impuestas, surgieron de una hermosa lección de modernización del Juramento Hipocrático. Como era de esperarse, la Asociación Médica Americana, los Colegios de Médicos y Cirujanos y las respectivas autoridades universitarias apoyaron decididamente a los Boards de Medicina y de Cirugía Americanos. El vertiginoso progreso de tales disciplinas fue la lógica consecuencia. Hoy, 24 especialidades tienen su Board en los Estados Unidos. Japón, Europa, Australia y otros países desarrollados tienen sistemas similares, los que son aplicados con marcado éxito. Muchos médicos peruanos hemos tenido la fortuna de desarrollarnos profesionalmente dentro de este sistema y podemos dar fe de sus innegables méritos.

La ausencia de tales eventos en nuestra historia médica, qué duda cabe, explican el aumento constante de la brecha científica aludida al principio de esta presentación. Y mientras consideramos los pasos a seguir, debemos saber que ya los americanos están hablando de la Seguridad en los Cuidados de la Salud. Esto que es allá un movimiento nacional, comenzó apenas hace cuatro años. En el 2000, el Instituto de Medicina, de la Academia Nacional de Ciencias en Washington, D.C., publicó un reporte titulado Errar es Humano, en el que se calculó que 44,000 a 98,000 personas mueren anualmente en los Estados Unidos, debido a errores médicos. Numerosos estudios sobre psicología del conocimiento y factores humanos se han llevado a cabo para intentar controlar esta llamada “epidemia oculta”, que causa más muertes anuales que accidentes automovilísticos, el SIDA o el cáncer de mama. Muchas instituciones, organismos reguladores, hospitales, aseguradoras, coaliciones regionales, han desarrollado considerables esfuerzos de lucha, pero el progreso ha sido más bien modesto. Entre los varios factores que explican estos resultados, tres destacan, a saber: Resistencia de los médicos, falta de liderazgo y fijación en costos. El consenso actual es que la seguridad del paciente es tan importante como la educación médica. Nuestros colegas del norte, estoy seguro, enfrentarán al reto y llegarán a la meta. El ejemplo histórico está ante nosotros. No nos queda sino tomar el camino del progreso.

Propuestas

La experiencia vivida y la información proporcionada en apretada síntesis, permiten enunciar las siguientes propuestas:

A nivel nacional:

1. Creación de un Directorio de Cirugía, que podría ser seguida por el de Medicina.
2. Programas de Entrenamiento de post-grado bajo el control de miembros de los Directorios correspondientes.
3. Certificados de especialistas otorgados por Directorios, previo examen. Esto debería ser obligatorio para médicos graduados en el último decenio y opcional para el resto. Progresivamente, la certificación sería determinante para obtener cargos administrativos y docentes, así como para ascender en las escalas organizativas.
4. Estudios de Fuerza Laboral a cargo de los Directorios, para regular el exceso de especialistas y/o médicos en general y contribuir a la Regionalización de los Servicios de Salud.
5. Examen Nacional de Graduación para conferir título de Médico.
6. Acreditación de Escuelas de Medicina basadas en los resultados del examen Nacional de Graduación y complementadas con exigentes evaluaciones institucionales.
7. Anulación de Tesis de Bachiller, preservando las de Maestro en Ciencias y Doctor en Filosofía, para estimular decididamente la verdadera investigación científica en los diferentes campos médico-quirúrgicos.
8. Promoción de la especialidad de Medicina Familiar, para formar los médicos que más necesita el país, especialmente a nivel rural. La certificación respectiva estaría acompañada de mejoras remunerativas.

Con respecto a la Cirugía Peruana:

1. Creación del Directorio de Cirugía.
2. Programas de Entrenamiento de Cirugía general de 4 años, con la inclusión del Internado directo como primer año. Los programas de sub-especialidades, como Cirugía Pediátrica y Cirugía Cardiovascular, seguirán al de Cirugía General y tendrán dos años de duración. La naturaleza de otras especialidades, como Neurocirugía, Urología, Oftalmología, etc, ameritan duraciones específicas.
3. Redistribución a nivel nacional, luego de realizar estudios de Fuerza Laboral.
4. Promover reportes institucionales de morbo-mortalidad y resultados quirúrgicos a mediano y largo plazos.
5. Certificación de cirujanos por el Directorio de Cirugía y reorganización y fortalecimiento de la Academia Peruana de Cirugía y Sociedades Científicas afines.

Formación de un Directorio de Cirugía según MARC ROWE:

El Dr. Marc Rowe es un distinguido cirujano pediatra americano, miembro del American Board of Surgery durante 16 años y del Residence Review Committee por otros 6 años y ha ejercido la jefatura del Departamento de Cirugía del Hospital de Niños de Pittsburg durante dos décadas. Los cirujanos peruanos somos afortunados de contar con su entusiasta apoyo para constituir el primer Directorio de Especialistas en el Perú. Marc Rowe es muy respetado por su experiencia docente y organizativa y está dispuesto a visitarnos cuando sea requerido. El propone los siguientes pasos a seguir:

1. Formar un Comité que sea distinguido y representativo.
2. Formar un Subcomité de Acreditación, que formule requisitos para evaluar y aceptar cirujanos que califiquen para rendir el primer examen.
3. Desarrollar un examen tipo “múltiples opciones”.
4. Mantener apropiadas respuestas del primer examen para formar un banco de preguntas a ser usadas en exámenes subsecuentes.
5. Crear un Comité de Revisión del Residentado (CRR) que establecerá los requisitos para aprobar el entrenamiento de cirujanos. Esto tendrá lugar después que los cirujanos practicantes hayan aprobado sus respectivos exámenes. Una tarea fundamental del CRR será el identificar “los componentes primarios en cirugía”, es decir, las operaciones con las que el residente debe tener suficiente experiencia, así como el número de casos requeridos en cada categoría. La aprobación de los programas es cada tres a cinco años.
6. Conformar un Directorio de Cirugía. El CRR evalúa el programa y el Directorio evalúa el producto del entrenamiento, el residente, con un examen escrito y oral.

Consideraciones Finales

Es necesario precisar que estos cambios constituyen un proceso que debe explicarse detalladamente y aplicarse con honestidad, capacidad y valor. Generaciones de nuevos cirujanos se beneficiarán y sus logros redundarán en beneficio de la población. Acortaremos, por fin, la brecha científica con otros países. La energía necesaria para impulsar tal proceso, requiere de mayorías persuadidas de apoyar a líderes responsables y decididos. La Academia Peruana de Cirugía, al organizar esta primera mesa redonda, está demostrando su decisión de apoyar estos cambios y espera ahora lograr el aporte de otras instituciones, como la Academia de Medicina, las Sociedades Médicas y Científicas, el Colegio Médico y -sobre todo- las Universidades, para juntos iniciar la inexorable marcha hacia la modernidad, que es lo que la población espera, merece y exige de nosotros.

Hace 67 años, en los Estados Unidos, el Directorio de Especialistas en Cirugía siguió el ejemplo de sus colegas internistas. La historia ha sido testigo del explosivo progreso médico de los países que adoptaron estos Directorios. Los cirujanos peruanos tenemos ahora la oportunidad de constituir el primer Directorio de Especialistas en el Perú.

Y el reto nos obliga a actuar ahora. Nosotros los médicos debemos cuidar la salud de la población, pero no con palabras sino con acciones concretas. Es preciso salir del túnel que nos impide encontrar la luz del progreso, de la modernidad. Así, algún día, el Perú tendrá su Flexner report, sus Directorios de Especialistas y, por qué no, un futuro Instituto de Medicina Peruano se ocupará de temas tan lejanos como la Seguridad en el Cuidado de la Salud.

Mientras tanto, queda camino por andar. Hagámoslo unidos y sin desmayo. Demos a la comunidad el mensaje de que los cirujanos peruanos, institucionalmente, hemos asumido la responsabilidad que nos corresponde.