De 100 pacientes con hernia inguinal, 85 son niños y 15 niñas. En varones, el lado derecho es más frecuentemente afectado, pero en los primeros tres años de vida muchos tienen una herniación bilateral; en cambio, en el sexo opuesto, la bilateralidad es usual.
Diagnóstico
Queremos publicar cómo diagnosticar una hernia inguinal que no es obvia al examen visual.
La primera foto muestra la posición exacta del dedo índice, que está palpando el cordón inguinal con ligera presión sobre el arco del hueso pubis que, a la derecha de la línea media tiene una dirección oblicua. Moviendo la yema del dedo milímetros de un lado a otro, se palpará el saco herniario, pero esto requiere experiencia. Lo mismo se hace al lado izquierdo.
La segunda foto indica cómo se sujeta los muslos del paciente pues la ligera presión sobre el cordón inguinal origina movimiento e incomodidad, pujo del niño que es aprovechado por el examinador para palpar mejor el saco.
Una línea vale para decir que la ecografía no es necesaria.
Encarceramiento
Es una complicación que es importante evitar, cuando el intestino queda atrapado en el saco de la hernia y causa un exquisito dolor. Ocurre en 15% de infantes menores de 6 meses de edad y 5% en niños o niñas mayores. La persistencia del llanto a pesar de cargar al niño o darle su leche, debe hacer que se le retire el pañal; si está seco, mirar la región inguinal…
Estas fotos corresponden a sendos casos de encarceramiento de hernias inguinales derechas, en ambos sexos. Encarcere viene del latin=encarcelar: los intestinos están “presos” en el saco herniario. Es una emergencia que requiere ser comunicada inmediatamente al cirujano pediatra, pues uno con experiencia puede reducir la hernia (volver el intestino a la cavidad peritoneal) en 95% de los casos. De lo contrario la cirugía es emergente. Si la hernia ha sido reducida, el reparo debe ser a las 24 horas, para que desaparezca el edema del saco.
Embriogénesis
Una pregunta frecuente es ¿por qué mi hijo-a tuvo la hernia? Por favor, leer:
Tratamiento
El único tratamiento de la hernia inguinal es quirúrgico. Lo más importante es preservar los elementos del cordón espermático, en particular el conducto deferente, que es el diminuto hilo blanco que se aprecia en la segunda foto. Nótese la forma delicada de identificar el saco herniario que debe ser ligado a la altura del anillo interno.
En las niñas, el Dr. Uceda ha venido utilizando una incisión, colocada en la región supra púbica. La técnica que aparece en las cuatro fotos fue reportada en 1994 en el Journal of Pediatric Surgery con 108 casos consecutivos. Como se ve, la incisión prácticamente desaparece a futuro, protege las estructuras como el nervio ilio-inguinal que aparece con el vessel loop celeste y la visualización para corregir ambas hernias es excelente. En la actualidad su experiencia con este tratamiento ya bordea los 500 casos y solo hemos tenido una recurrencia que se re-operó satisfactoriamente.
En cuanto al sexo masculino nuestra práctica ya tiene que haber pasado las dos mil operaciones.
Pero hay dos temas importantes que no podemos dejar de presentar al discutir Tratamiento:
- Cómo lucen estos casos en Sala de operaciones.
- Mi experiencia con Anestesia Caudal para operar Hernias de Prematuros Graduados que nacieron con muy bajo peso, muchos de los cuales padecen de Displasia Broncopulmonar y por tanto no son buenos candidatos a recibir anestesia general.
Aquí presentamos a un infante de 7 meses de edad que se presentó con una hernia encarcerada que no pudimos reducir. En el acto quirúrgico observamos el área comprometida, especialmente la equimosis que la flecha señala. Nosotros practicamos una incisión en el anillo inguinal a fin de mejorar la circulación del intestino. Pocos minutos después, el segmento lució mejor y se redujo entonces a la cavidad peritoneal. La corrección de la hernia se llevó a cabo con todo detalle, ya que el edema de los tejidos trae una recurrencia del 5%, cifra que se puede evitar reforzando las líneas de sutura.
Estas dos fotos ilustran los hallazgos similares a los casos masculinos. Nuevamente observamos el compromiso del asa intestinal en esta niña de 4 años. La apertura del anillo interno nos permitió la reducción segura. Nuevamente las suturas se aplicaron con la seguridad del caso.
Esta serie de fotos muestra nuestra técnica para operar hernias inguinales bajo anestesia caudal.
Entre Abril 1996 y Noviembre 2001, el Dr. Uceda operó 130 pacientes con anestesia caudal, gracias a la experta ayuda de jóvenes pero brillantes anestesiólogos que vinieron de Boston y New Haven a trabajar en el Methodist Medical Center. El peso promedio de esos niños fue de 3366 gramos (1280-5500). Las indicaciones fueron para ex prematuros (algunos con displasia broncopulmonar y que ya no estaban en ventiladores) y para infantes con menos de 50 semanas de edad gestacional. En solo 10 pacientes (7.7%) se tuvo que emplear un poco de óxido nitroso al final del procedimiento; el resto solo tuvo anestesia caudal. Los resultados fueron excelentes: Ninguno tuvo apnea post operatoria y ninguno necesitó volver al ventilador. La gran mayoría salió de alta al día siguiente; sólo se quedaron los que aún necesitaban crecer un poco más.